Особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых
Практически все возможные виды вальгусной деформации нижних конечностей, которые потенциально могут встретиться у взрослых пациентов, исчерпываются двумя видами – идиопатическая Х-образная и приобретенная. Особенности первой группы описаны выше.
Что касается приобретенных деформаций, то по этиологии их можно разделить на:
– деформации после переломов конечностей
– деформации после травм и заболеваний в детском возрасте
– деформации после операций.
По этиологии распределение пациентов, которые вошли в исследуемую группу, представлено в Таблице 21.
Таблица 21 – Распределение пациентов различных возрастных групп по этиологии деформации, n (%)
|
Деформации |
Возраст, годы |
Всего |
|||||
|
< 20 |
21–30 |
41–40 |
41–50 |
51–60 |
> 60 |
||
|
После переломов |
2(4.3%) |
9(19.5) |
9(19.5%) |
2(4.3%) |
1(2.1%) |
2(4.3%) |
25(54.3%) |
|
После травм и заболеваний в детстве |
1(2.1%) |
5 (10.8%) |
3(6.5%) |
– |
– |
– |
9(19.5%) |
|
После операций |
2(4.3%) |
1(2.1%) |
5(10.8%) |
2(4.3%) |
– |
2(4.3%) |
12 (26%) |
|
Итого |
5(10.8%) |
15(32.5%) |
17(36.9%) |
4(8.6%) |
1(2.1%) |
4(8.6%) |
46 (100) |
При кажущейся логичности данного распределения сразу необходимо сделать некоторые оговорки и комментарии, поскольку в изолированном виде указанные этиологические факторы встречаются далеко не во всех случаях.
Деформации после переломов конечностей – это т. н. посттравматические деформации, в основе которых первично лежит перелом. С учетом того, что современная концепция лечения переломов предполагает их оперативное лечение, большинство из них лечилось с применением различных видов остеосинтеза. Однако традиционно такие деформации считаются посттравматическими, а не послеоперационными. Поэтому пациентов с такими деформация мы отнесли в категорию «после переломов».
В данном исследовании это наиболее многочисленная подгруппа – 25 пациентов, у которых причиной вальгусной деформации явились неправильно сросшиеся переломы бедренной (6 пациентов) либо берцовых костей (19 пациентов).
Деформации после травм и заболеваний, полученных в детстве, во всех случаях связаны с повреждением или поражением ростковых зон. При этом травма может быть малозаметной и не запомнившейся. Однако механизм развития деформации в таких случаях позволяет дифференцировать их от идиопатических. Данный вид деформации характеризуется атипичностью, сочетанием вальгусной деформации с другими видами деформации в разных плоскостях. При этом особое внимание необходимо обращать на то, что у детей травмы в области коленного сустава могут приводить как к угнетению функционирования ростковой зоны, так и к её стимуляции. В первом случае происходит отставание конечности по длине, во втором – наоборот, преобладающий её рост. Также частым сочетанием является деформация либо неадекватная длина смежного сегмента, например, бедра при выполненных в анамнезе операциях на голени. Исходя из этого, в данной группе пациентов необходимым условием точной диагностики и профилактики ошибок на этапе предоперационного планирования является выполнение рентгенографии нижних конечностей по всей длине.
Деформации после операций. В эту категорию попали пациенты, причиной развития деформации у которых стали операции двух видов – остеотомии и удаление наружного мениска. В первом случае деформации явились следствием либо гиперкоррекции, либо недостаточной коррекции при выполнении корригирующих остеотомий на уровне бедренной либо большеберцовой кости. Длительность анамнеза после последнего вмешательства до обращения по поводу деформации составила от 2 до 18 лет. При этом у значительной части обратившихся пациентов отмечались явления деформирующего артроза на разных стадиях. Учитывая такой длительный анамнез трудно сказать, что явилось причиной изменений в суставе – последствия операции (нарушение трофики сустава, непосредственные внутрисуставные повреждения, несостоятельность связок и пр.), либо неадекватная нагрузка на коленный сустав.
Необходимо обратить внимание на следующие особенности деформаций в данной группе:
– преимущественно одностороннее поражение (на той стороне, где было заболевание, травма или операция);
– значительные изменения в коленных суставах, причиной которых явилось непосредственное влияние заболевания, травмы либо оперативного вмешательства.
У большинства пациентов (40 наблюдений) процесс локализовался с той стороны, где было заболевание, травма или хирургическое вмешательство. Хотя были случаи, когда патологический процесс присутствовал с обеих сторон (6 наблюдений). Двустороннее поражение встретилось после корригирующих операций на обеих ногах (5 пациентов) и после переломов костей обеих конечностей (1 пациент).
Особо необходимо подчеркнуть отличительные особенности пациентов с приобретенными деформациями от рассмотренной выше идиопатической Х-образной деформации. Это отличие заключается в том, что даже при двусторонней приобретенной деформации её следует рассматривать изолированно, т.е. это не парное поражение обеих ног, это изолированное повреждение каждой конечности в отдельности. При этом при наличии вальгусной деформации с одной стороны на противоположной конечности может быть деформация другого типа (варусная, рекурвационная, ротационная, укорочение и пр.). В таких случаях можно охарактеризовать деформацию как двустороннюю, но не парную.
Соответственно, при определении степени вальгусной деформации необходимо оценивать не расстояние между внутренними лодыжками обеих стоп, а расстояние от внутренней лодыжки до средней линии тела. Под средней линией тела мы понимали вертикальную линию, проведенную перпендикулярно горизонтально поверхности, на которой стоит пациент через одну из точек, заведомо расположенных посредине тела (пупок, симфиз, вырезка грудины и пр.). При этом в случае разницы длины ног для точного определения величины деформации необходимо компенсировать разницу длины ног подставками под укороченную конечность для того, чтобы исключить или существенно уменьшить отклонение от средней линии, связанное с наклонным положением туловища.
В Таблице 22 приведена классификация приобретенной вальгусной деформации по степеням.
Таблица 22 – Степени приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей (по величине)
|
Степень |
Расстояние от внутренней лодыжки до средней линии тела |
|
1-я |
< 6 см |
|
2-я |
6–7,5 см |
|
3-я |
> 7,5 см |
Это разделение по степеням при одностороннем или непарном двустороннем поражении конечности полностью преемственно с представленной выше классификацией степеней, применяемой к пациентам с идиопатической Х-образной деформацией. Что касается стадийности процесса поражения, то формально его можно применить и к пациентам с приобретенной деформацией. Но методологически это будет неправильно, поскольку у пациентов с приобретенной деформацией практически все классификационные признаки (динамика процесса, состоятельность связок и признаки артроза) являются не следствием деформации как таковой, а следствием соответствующих этиологических факторов (травма, заболевание или операция). Поэтому стадии развития артроза, критерии несостоятельности связок и степень деформации необходимо рассматривать изолированно. Это имеет значение при разработке алгоритма лечения с учетом возможностей различных хирургических методов, не только корригирующей остеотомии.
Ниже в Таблице 23 представлено распределение наблюдений (количество вовлеченных в процесс суставов) по стадии гонартроза у пациентов различных возрастных групп. С учетом того, что у 6 пациентов в рассматриваемой группе приобретенные деформации локализовались с обеих сторон, количество наблюдений было на 6 больше, чем пациентов. У пациентов с односторонним поражением конечности состояние контралатерального коленного сустава не оценивали. Таким образом, в таблице представлена оценка 52 коленных суставов.
Таблица 23 – Распределение пациентов с различной стадией гонартроза пораженной конечности в различных возрастных группах, n (%)
|
Стадия |
Возраст, годы |
Всего |
|||||
|
< 20 |
21–30 |
31–40 |
41–50 |
51–60 |
> 60 |
||
|
0 |
3(5.7%) |
1(1.9%) |
– |
– |
– |
– |
4(7.6%) |
|
1 |
3(5,7%) |
7(13,4%) |
7(13.4%) |
– |
|
– |
17(32,% |
|
2 |
1(1.9%) |
8(15.3%) |
9(17.3%) |
3(5.7%) |
– |
3(5.7%) |
24(46.% |
|
3 |
– |
1(1.9%) |
1(1.9%) |
1(1.9%) |
1(1.9%) |
1(1.9%) |
5(9.6%) |
|
4 |
– |
– |
2(3.8%) |
– |
– |
– |
2(3.8%) |
|
Итого |
7(13,4%) |
17(32.6% |
19(36.5% |
4(7.6%) |
1(1.9%) |
4(7.6%) |
52 (100) |
Обращает на себя внимание, что в отличие от распределения по указанным признакам пациентов с ИХДНК, приведенным в Таблице 23, в данной группе выраженные проявления гонартроза встречаются достаточно часто во всех возрастных группах. Это связано с первичным повреждением, а в некоторых случаях фактически с разрушением суставных поверхностей под влиянием указанных этиологических факторов.
Ниже представлены рентгенограммы, демонстрирующие наиболее типичные случаи.
Клинический пример 1
Пациентка 38 лет с диагнозом: приобретенная вальгусная деформация правой нижней конечности 2-й степени в стадии субкомпенсации, артроз правого коленного сустава 1-й стадии. Приобретенная вальгусная деформация левой нижней конечности 3-й степени в стадии субкомпенсации, артроз левого коленного сустава 3-й стадии. Состояние после корригирующих остеотомий (за 18 лет до обращения). На Рисунке 36 обращают на себя внимание выраженные изменения в левом коленном суставе, непосредственно связанные с выполнением внутрисуставной остеотомии. Остеотомию слева выполняли дважды в связи со вторичным смещением, иммобилизацию производили гипсовой повязкой. Выраженные изменения в левом коленном суставе связаны непосредственно с выполнением внутрисуставной остеотомии, а также опосредованно с дисбалансом нагрузок в результате вальгусной деформации левой большеберцовой кости.
Примечание: слева – рентгенограммы по всей длине, справа – рентгенограммы коленных суставов в прямой проекции крупным планом.
Рисунок 36 – Рентгенограммы пациентки 38 лет после корригирующих остеотомий берцовых костей с обеих сторон по поводу незначительной варусной деформации (18 лет назад)
Клинический пример 2
Пациентка 82 лет с диагнозом: посттравматическая вальгусная деформация левой большеберцовой кости 3-й степени в стадии декомпенсации, деформирующий артроз левого коленного сустава 3-й стадии. За 2 года до обращения получила закрытый перелом левой большеберцовой кости на границе нижней и средней трети. Накостный остеосинтез пластиной был выполнен с техническими трудностями, в результате чего перелом сросся под углом, открытым кнаружи (посттравматическая вальгусная деформация). Через несколько месяцев отметила постепенное прогрессирование деформации в области коленного сустава. На Рисунке 37 видно, что под действием неадекватных нагрузок вследствие посттравматической деформации в нижнем отделе голени произошла деформация наружного мыщелка большеберцовой кости. В данном случае околосуставная деформация носит вторичный характер у пациентки старшей возрастной группы на фоне первично сформировавшейся в результате неправильно сросшегося перелома деформации.
Примечание: слева – внешний вид, в центре – рентгенограммы по всей длине, справа – рентгенограмма левого коленного сустава.
Рисунок 37 – Пациентка 82 лет. Вторичная посттравматическая вальгусная деформация левой голени. Деформация в области коленного сустава развилась после перелома большеберцовой кости (2 года до обращения), фиксированного под углом, открытым кнаружи (посттравматическая вальгусная деформация)
В литературе отмечено влияние удаления наружного мениска на формирование вальгусной деформации коленного сустава. Механизм такого воздействия аналогичен приведенному в предыдущем клиническом примере. Разница состоит в том, что первичной причиной вальгусной деформации является неадекватное распределение внутрисуставных нагрузок вследствие менискэктомии, что в последующем способствует вторичной деформации мыщелков и прогрессированию деформации. Как правило, это происходит на фоне изменения структуры костной ткани (остеопороз) у пациентов старшей возрастной группы. В наших наблюдениях встретились 2 случая, подтверждающие такую тенденцию.
Клинический пример 3
Пациент 65 лет с диагнозом: Приобретенная вальгусная деформация правой бедренной кости, артроз правого коленного сустава 2-й стадии. За 10 лет до обращения было выполнено удаление наружного мениска. На фоне активного образа жизни примерно через 7 лет после операции отметил резкое прогрессирование отклонения правой голени кнаружи, что явилось поводом для обращения. При осмотре отмечается несостоятельность боковых связок коленного сустава, компенсаторная варусно-ротационная установка правой стопы (Рисунок 38).
Примечание: слева – рентгенограмма нижних конечностей по всей длине, в центре – рентгенограмма коленного сустава, видны изменения в наружном отделе; справа – рентгенограмма голеностопного сустава, определяется подвывих стопы, поражение в области сустава.
Рисунок 38 – Рентгенограммы пациента 65 лет, которому 10 лет назад удалили наружный мениск справа
Указанные особенности приобретенной вальгусной деформации нижних конечностей принципиально влияют на алгоритм принятия решения при определении вида и объема хирургического лечения. Первичное поражение сустава (связок и хрящевой поверхности) в результате рассмотренных в начале данного раздела этиологических факторов нередко являются абсолютными показаниями не только к корригирующим остеотомиям, а к применению других видов хирургического лечения (внутрисуставные вмешательства, пластика связок, эндопротезирование). Вопрос выбора показаний к каждому из этих методов в изолированном виде или в каком-либо сочетании или последовательности в настоящее время не решен.
В данной работе внимание сосредоточено на технике хирургической коррекции деформации. Именно универсальная методика оперативного вмешательства явилась одним из основных объединяющих факторов, которые позволили рассмотреть обе группы пациентов (с ИХДНК и с приобретенной деформацией) в рамках одного исследования.
Выше было уделено достаточно много внимания изолированному описанию различных видов вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых пациентов. Необходимо провести сравнительный анализ особенностей, присущих каждому из рассмотренных видов деформации. Они представлены в Таблице 24.
Таблица 24 – Сравнение основных особенностей различных видов вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых
|
Основные |
Вид деформации |
|
|
Идиопатическая Х-образная |
Приобретенная вальгусная |
|
|
По этиологии |
Неразрешившаяся физиологическая вальгусная деформация |
– вследствие переломов – вследствие травм, заболеваний и операций в детском возрасте – вследствие неудачных операций |
|
По распространенности |
Всегда двусторонняя парная деформация |
Чаще всего односторонняя, редко – двусторонняя непарная |
|
По характеру сочетания с другими видами деформации |
Имеет типичный набор основных и дополнительных признаков, сопутствующие деформации закономерны и предсказуемы |
Сочетание с другими видами деформации не имеет закономерностей, характеризуется атипичностью |
|
По характеру поражения коленного сустава |
Деформация первична, изменения в суставе вторичны и имеют определенную стадийность |
Изменения в коленном суставе обусловлены как первичным травмирующим фактором, так и неадекватной нагрузкой вследствие деформации, имеют атипичный характер |
|
По выбору приоритетного метода коррекции |
Метод выбора – корригирующая остеотомия |
Выбор метода лечения определяется как видом и степенью деформации, так состоянием коленного сустава |
Приведенные в Таблице 24 характеристики имеют важное значение для выявления и понимания основных закономерностей возникновения, развития и прогрессирования различных видов деформации и сопутствующих им поражений коленного сустава.
Таким образом, все многообразие различных видов вальгусной деформации у взрослых пациентов логично вписывается в две основные группы: идиопатическая Х-образная деформация и приобретенная вальгусная деформация. Каждой группе присущи свои специфические особенности, которые необходимо учитывать на этапе обследования и определения показаний. При этом остеотомия с постепенной коррекцией по Илизарову является универсальным эффективным методом лечения указанных видов деформации.
Автор статьи:
Абросимов Михаил Николаевич
Хирургия стопы и голеностопного сустава, эндопротезирование суставов, коррекция деформаций конечностей аппаратом Илизарова.